Demande de renseignements préalable à la Visite d´Information et de Prévention initiale
ou de l´Examen médical d´aptitude initial.


(Loi N° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des
parcours professionnels. Décret N° 2016-1908 du 27 décembre 2016 relatif à la modernisation de la médecine du travail)


Votre N° Adhérent :
Votre Raison Sociale :
Votre couriel :

Salarié concerné :

Sexe :
Nom de naissance :
Nom d´usage :
Prénom :
Date de naissance :
Libellé de l´emploi :
(joindre fiche de poste si disponible)
Code Catégorie Socio Professionnelle :
Date d´embauche :
Nature du contrat :
Emploi en cours : 1
Emploi en cours : 2
Emploi en cours : 3


Entreprise utilisatrice :

Secteur pour lequel vous demandez la visite :


Classification du travailleur :



Travailleur exposé à des risques particuliers :
Travailleur non exposé à un risque particulier mais concerné par une des situations ci-dessous :
Jeunes de moins de 18 ans affectés à des travaux réglementés

Amiante

Plomb (article R.4412-60) 1

CMR 2 (Agents Cancérogènes Mutagènes et Reprotoxiques)

Agents biologiques groupe 3 et 4 3

Rayonnements ionisants

Risque Hyperbare

Risque de chute de hauteur lors de la construction ou du démontage d´échafaudage

Habilitation électrique pour travaux sous tension.

Autorisation de conduite dont CACES

Manutention manuelles inévitables (+55kg) (article R.4541-9)
Travailleur de moins de 18 ans

Travailleur handicapé ou bénéficiaire d´une pension d´invalidité

Femme enceinte, venant d´accoucher ou allaitant

Travailleur de nuit

Agents biologiques pathogènes du groupe 2

Champs électromagnétiques > VLEP


Aucun risque


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